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2014年《病理生理学》PBL教学案例

作者:yxyxcb    文章来源:本站原创    点击数:    更新时间:2014/4/30

适用班级:2012级护理本科,2012级药学本科

    【病史】

  患者男,41岁,2002年发现血压升高,最高180/100 mmHg,控制欠佳。2010年12月超声心动图示:LA:50 mm,LVD:59 mm,室间隔11 mm,LVEF:37%,未见二尖瓣反流,轻中度三尖瓣反流,肺动脉收缩压40 mmHg。患者反复咳嗽、咳痰9年,肺功能检查示重度阻塞性通气功能障碍。否认糖尿病史。2011年9月出现活动后胸闷气促,夜间不能平卧,时有端坐呼吸,伴双下肢浮肿,尿量减少,少量泡沫痰,无胸痛。心电图示快速房颤,心室率155次/分,不完全左束支传导阻滞。于2011年9月收治入院。

  [查体]

  体质指数(BMI): 27 kg/m2, 血压: 150/90 mmHg,双侧颈静脉充盈,双肺呼吸音粗,未及公式音,心界向左下扩大,心率96次/分,第一心音强弱不等,A2>P2,心律绝对不齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,双下肢轻度可凹陷性水肿。

  [入院后辅助检查]

  动态心电图:基本为窦性心律,平均105次/分,最小78次/分,最大124次/分,室性早搏(室早)30364个,826次阵短阵室性心动过速和3436次成对室早,房性早搏14114个。心超:LA:48 mm,LVD:70 mm,室间隔11 mm,LVEF:30%,未见二尖瓣反流,轻中度三尖瓣反流,肺动脉收缩压50 mmHg。

  脑钠肽(BNP) 985 pg/ml。24小时尿蛋白0.52 g,空腹血糖3.5 mmol/L,餐后2小时血糖12.1 mmol/L。

  [诊断]

  高血压病,高血压性心脏病,全心扩大,心律失常,阵发性房颤,心功能不全,心功能Ⅳ级;慢性支气管炎,阻塞性肺气肿;2型糖尿病;慢性肾功能不全。

  [住院期间药物治疗]

  硝普钠(3~6 mg/h),地高辛0.125 mg qd,福辛普利钠片10 mg qd,托拉塞米20~40 mg qd iv,螺内酯 20 mg qd,门冬氨酸钾镁片、氯化钾补钾,卡维地洛从小剂量(6.25 mg Bid)开始、出院时12.5 mg Bid,华法林2.5 mg qd,阿卡波糖50 mg qd,氨氯地平5 mg qd。

  [出院后随访]

  2011年9月16日出院,住院期间体重减轻6 kg,出院时稍活动无气急,夜间能平卧。肾功能较入院时改善,肌酐:118 μmol/L,尿素氮:10 mmol/L。

  2011年9月29日门诊随访:血压115/75 mmHg,颈静脉显露,心率75次/分,律绝对不齐,血肌酐:229 μmol/L,尿素氮:21.15 mmol/L,钾:5.6 mmol/L;予暂停福辛普利钠片,利尿剂减量(停螺内酯,呋塞米由40 mg减至20 mg qd)。

    2011年10月1日气急胸闷再发,夜间不能平卧,急诊扩血管和静脉利尿剂治疗,症状缓解。10月13日复诊,加强低盐饮食宣教,据体重调整利尿剂用量,加螺内酯,之后随访血压、电解质、肾功能如表。期间药物未调整:呋塞米20 mg prn,螺内酯 20 mg qd,卡维地洛18.75 mg(早),12.5 mg(晚),华法林2.5 mg qd,阿卡波糖50 mg qd,氨氯地平5 mg qd。

治疗心衰同时如何避免肾功能恶化

  2012年1月急性左心衰再发,急诊予扩血管利尿治疗后缓解。2012年6月16日气急再发,血压:150/95 mmHg,肌酐:180 μmol/L,尿素氮:11.3 mmol/L,予利尿扩血管,体重减轻3 kg,症状改善。复查心超各参数较2011年明显好转, LA:49 mm,LVD:56 mm,室间隔11 mm,LVEF:46%,肺动脉收缩压30 mmHg。6月18日复查,肌酐:151 μmol/L,尿素氮:9 mmol/L,开始予氯沙坦50 mg qd。6月25日复查肌酐:191 μmol/L,尿素氮:9.6 mmol/L,继续予氯沙坦治疗。

■讨论

      1、以上各个疾病的诊断依据。
       2、2011年9月23日随访过程中为什么予暂停福辛普利钠片,利尿剂减量?
       3、该患者发生肾功能不全的原因?
       4、该患者发生高钾血症的原因?
       5、随访过程中,为什么患者肾功能有逐步加重的趋向?

 


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