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《病理生理学》病案分析试题汇总

作者:李晓勇    文章来源:病理教研室    点击数:    更新时间:2013/6/21

一、病例思考(水电紊乱)

患者女性,16岁,因心慌、气短1年,咳嗽、咯血、腹胀和尿少2周入院。

入院后经各种检查诊断为:风湿性心脏瓣膜病,心功能Ⅳ级,肺部感染。实验室检查:血K+4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后给予强心、利尿(氢氯噻嗪25mg/次,3次/日)、抗感染治疗,并进低盐食物。治疗7天后,腹胀、下肢浮肿基本消失,心衰明显改善。

治疗18天后,心衰基本控制,但一般状况无明显改善,且出现精神萎靡不振、嗜唾、全身软弱无力、腹胀、恶心、呕吐、不思进食及尿少等,并有脱水现象;血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,

HCO-335.7mmol/L。 立即给予静脉补充含氯化钾的葡萄糖盐水。5天后,一般状况明显好转,食欲增加,肌张力恢复,尿量亦逐渐正常;血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。

讨论题:

1、引起患者出现低血钾、低血钠的原因有哪些?

2、哪些症状与低血钾有关?说明其理由。为什麽需补钾5天后病情才好转?

3、患者是否合并酸碱平衡紊乱?是何原因引起?为何种类型?

 

二、病例思考(酸碱)

请分析这个患者体内的酸碱平衡状况。

   某慢性肺气肿患者,血气分析及电解质测定结果如下:pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L.

三、病例思考(缺氧)

    患者女性,45岁,菜农。因于当日清晨4时在蔬菜温室为火炉添煤时,昏倒在温室里。2小时后被其丈夫发现,急诊入院。患者以往身体健康。体检:体温37.5℃,呼吸20次/min,脉搏110次/min,血压13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清,口唇呈樱红色。其他无异常发现。实验室检查:PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,动脉血氧饱和度95%,HbCO30%。入院后立即吸O2,不久渐醒。给予纠酸、补液等处理后,病情迅速好转。

请问:

1、致患者神志不清的原因是什么?简述发生机制。

2、缺氧类型是什么?有哪些血氧指标符合?

四、病例思考(发热)

病例:王××,女,50岁,因“月经过多3年,”到某医院妇科门诊就诊,诊断为“多发性子宫肌瘤”,入院行“子宫次全切除手术”。图6-2是患者住院后,手术前后的体温曲线(首次记录时间为入院当日8:00时,每隔12小时选取体温数值作图)。

1、患者手术切除子宫后体温升高及下降至正常,为什么?

2、试述该病例发热的过程、机制及治疗原则。

 

五、病例思考(应激)

病例:患者,男,63岁,因饱餐后右上腹不适、恶心、呕吐反复发作1年多,以慢性胆囊炎、胆石症诊断住院治疗。既往无溃疡病史。体检:一般情况尚好,血压140/80mmHg,心律68次/分,腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛,肝脾未触及。血常规Hb为13.4g/dl。B型超声波检查示胆囊壁毛糙、增厚,囊腔内可见结石阴影,胆总管增粗。入院第3天作胆囊切除、胆总管探查T形管引流,术中检查胃无病变,手术顺利。术后第7天上午9时突觉心慌、眼花,检查发现四肢厥冷,血压70/50mmHg,心率120次/min,律齐,T形引流管无血,初疑为冠心病。患者旋而出现柏油样便,血红蛋白下降至8.7g/dl。经输血1800ml,胃内碱性药物间断灌注,术后第10天出血停止。最后痊愈出院。

1)本例病人术后出现柏油样便,其原因是什么?可能的发病机制如何?

2)此时病人出现四肢厥冷,血压下降,心率增快说明病人体内发生了什么样的病理变化,发病机制如何?

3)治疗中为何要应用碱性药物?

 

六、病例思考(休克)

病人男性,69岁,因交通事故被汽车撞伤腹部及髋部1小时就诊。入院时神志恍惚,X线片示骨盆线形骨折,腹腔穿刺有血液,血压8/5.3kPa(60/40mmHg),脉博140次/min。立即快速输血600ml,给止痛剂,并行剖腹探查。术中见肝脏破裂,腹腔内积血及血凝块共约2500ml。术中血压一度降至零。又给以快速输液及输全血1500ml。术后输5%碳酸氢钠700ml。由于病人入院以来始终未见排尿,于是静脉注射呋塞米40ml,共3次。4小时后,血压回升到12/8kPa(90/60mmHg),尿量增多。次日病人稳定,血压逐步恢复正常。

1、本病例属何种类型的休克简述其发生机制。

2、在治疗中为何使用碳酸氢钠和呋塞米?

 

七、病例思考(DIC)

患者男性,25岁,因急性黄疸性肝炎入院。入院前10天,患者开始感到周身不适,乏力,食欲减退,厌油,腹胀。5天后上述症状加重,全身发黄而来院求治。

体检:神志清楚,表情淡漠,巩膜黄染,肝脏肿大,质软。实验检查:血红蛋白100g/L,白细胞3.9×109/L,血小板120×109/L。入院后虽经积极治疗,但病情日益加重。入院后第10天,腹部及剑突下皮肤出现淤斑,尿中有少量红细胞,尿量减少,血小板50×109/L。第11天,血小板39×109/L,凝血酶原时间30秒(正常对照15秒),纤维蛋白原定量2.4g/L,经输血及激素治疗,并用肝素抗凝。第13天,血小板32×109/L,凝血酶原时间31秒,纤维蛋白原1g/L,继续在肝素化基础上输血。患者当日便血600ml以上,尿量不足400ml。第14天,血小板30×109/L,凝血酶原时间29秒,纤维蛋白原1g/L,继续用肝素,输血,并加6-氨基已酸,第15天,仍大量便血、呕血,血小板28×109/L,凝血酶原时间28秒,纤维蛋白原0.8g/L,3P试验阳性(+ +),尿量不足100ml,血压下降,出现昏迷而死亡。

试分析:

1、患者显然发生了DIC,导致此病理过程的原因和机制是什么?

2、患者的血小板计数为什么进行性减少?凝血酶原时间为什么延长?纤维蛋白原定量为什么减少?3P试验为什么阳性?

3、患者发生出血的原因和机制是什么?

4、患者发生少尿甚至无尿的原因是什么?

 

八、病例思考(缺血-再灌注损伤)

病例:患者男,54岁,因胸闷、大汗1小时入急诊病房。患者于当日上午7时30分突然心慌、胸闷伴大汗,含服硝酸甘油不缓解,上午9时来诊。体检:血压0,意识淡漠,双肺无异常,心率37次/min,律齐。既往有高血压病史10年,否认冠心病史。心电图示Ⅲ度房室传导阻滞,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高10.0mV,V3R—V5R导联ST段抬高3.5—4.5mV,V1—V6导联ST段下移6.0mV。诊断:急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。给予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治疗。上午10时用尿激酶静脉溶栓。10时40分出现阵性心室纤颤(室颤),立即以300J除颤成功,至11时20分反复发生室性心动过速(室速)、室颤及阿-斯综合征,其中持续时间最长达3分钟,共除颤7次(300J5次,360J2次),同时给予利多卡因、小剂量异丙肾上腺素后心律转为窦性,血压平稳,意识清楚。11时30分症状消失,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回降至0.5mV,V3R—V5R导联ST段回降至基线,肌酸激酶同工酶CK-MB于发病后6小时达最高峰(0.15)。冠状动脉造影证实:右冠状动脉上段85%狭窄,中段78%狭窄。远端血管心肌梗死溶栓试验(TIMI)2—3级,左回旋支(LCX)及前降支(LAD)发育纤细,右冠优势型。病人住院治疗22天康复出院。

1)本例病人入院后出现的室速、室颤是否可诊断为再灌注性心律失常?为什么?

2)如果该患者符合再灌注性心律失常诊断,其发病机制可能有哪些?

 

九、病例思考(心功能不全)

患者男,28岁,因活动后心悸、气促10余年,下肢浮肿反复发作2年,咳嗽1个月而入院。

患者自幼起常感全身大关节酸痛。中学阶段,每逢剧烈活动时即感心慌、气喘,休息可缓解,且逐年加重。曾去医院治疗,诊断为“风心病”。近2年来,经常感到前胸部发闷,似有阻塞感,夜里常不能平卧,并逐渐出现下肢浮肿,时轻时重。近1个月来,常有发热,伴咳嗽和咳少量粉红色泡沫痰,胸闷、气急加剧。

体检:体温37.8℃,呼吸26次/分,脉搏100次/分,血压14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半卧位,面部及下肢浮肿,颈静脉怒张。两肺呼吸音粗,闻及散在干罗音,肺底闻及湿罗音。心尖搏动弥散,心界向两侧扩大,心音低钝,心尖区可闻及Ⅲ级粗糙吹风样收缩期杂音和舒张中期隆隆样杂音,肺动脉瓣区第二音亢进。腹软,肝-颈静脉反流征阳性。肝在肋下3cm,质稍硬。

实验室检查:血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒细胞0.08,抗“O”625u,血Na+123mmol/L,血K+3.8mmol/L,其余化验正常。心电图:窦性心动速,P波增宽,右室肥大。胸片示:心腰丰满,心脏呈梨型;两肺纹理增多。

入院后积极抗感染,给予吸氧、强心、利尿、血管扩张剂及纠正水、电解质代谢紊乱等措施,开门见山情逐渐得到控制。

讨论题:

1、试述本例引起心力衰竭的原因、诱因和类型,其发生机理如何?

2、患者早期症状通过休息和一般治疗即可缓解,这是为什麽?

3、本例患者出现了哪些水电解质代谢方面的异常,发生机理如何?

4、患者呼吸困难的表现形式属哪一种,发生机理如何?

 

十、病例思考(呼吸功能不全)

患者,女性,40岁。四天前因交通事故造成左侧股骨与尺骨骨折,伴有严重的肌肉损伤及肌肉内出血。治疗时,除给予止痛剂外,曾给予口服抗凝药以防血栓栓塞。一天前晚上有轻度发热,现突然感到呼吸困难。体格检查:病人血压为18/12kPa,心率110次/分,肺底部可听到一些罗音与散在的喘鸣音。血气分析:PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量计检查:每分通气量(V)为9.1L/min,肺泡通气量为(VA)为4.1L/min,为V的 46%(正常应为60%-70%),生理死腔为5L/min,为V的54%(正常为 30%-40%)。PaO2在呼吸室内空气时为13.3kPa, PA-aO2为6.3kPa,怀疑有肺内血栓形成,于是作了进一步检查:心排血量3.8L/min(正常为4.8L/min),肺动脉压8.7/6kPa(正常为1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺动脉造影证明右肺有两叶充盈不足。

请思考:

1. 如何解释肺泡和动脉血间的氧分压差(PA-aO2)增大?

2. 为什麽本例有缺氧而没有高碳酸血症?

 

十一、病例思考(肝功能不全)

男性患者,55岁,3个月来自觉得全身乏力,恶心、呕吐,食欲不振,腹胀,常有鼻出血。近半月来腹胀加剧而入院。既往有慢性肝炎史。体检:营养差,面色萎黄,巩膜轻度黄染,面部及上胸部可见蜘蛛痣,腹部胀满,有明显移动性浊音,下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查:红细胞1012/L(300万/mm3),血红蛋白100g/L(10g/dl),血小板61×109/L(6.1万/mm3),血清凡登白试验呈双相阳性反应,胆红素51umol/L(3mg/dl),血钾3.2mmol/L(3.2mEq/L),血浆白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后给予腹腔放液及大量呋塞米等治疗,次日患者陷入昏迷状态,经应用谷氨酸钾治疗,神志一度清醒。以后突然大量呕血,输库血100ml,抢救无效死亡。

试分析:

1、该例的原发病是什么?请说出诊断依据。

2、分析本例的水、电解质平衡和酸碱平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的发生机制及诱发因素。

5、治疗措施上有无失误之处,提出你的正确治疗措施。

 

十二、病例思考(肾功能不全)

患者男性,30岁。3年前因着凉引起感冒、咽痛,出现眼睑、面部和下肢水肿,两侧腰部酸痛,尿量减少,尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型,在某院治疗两月余,基本恢复正常。约1年前,又发生少尿,颜面和下肢水肿,并有恶心、呕吐和血压升高,任在该院治疗。好转出院后,血压持续升高,仍在该院治疗。好转出院后,血压持续升高,需经常复降压药,偶而出现腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近1月来,全身水肿加重,伴气急入院。

入院体查:全身可水肿,慢性病容,体温37.8℃,脉搏92 次/min,呼吸24次/min,血压20/13.3kPa(150/100mmHg)。心浊音界稍向左扩大,肝在肋缘下1cm。实验室检查:24小时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白(++)。血液检查:红细胞2.54×1012/L(2.54×106/mm3),血红蛋白74g/L,血小板100×109/L(10万/mm3);血浆蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;血K+3.5mmol/L, Na+130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100μmmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。

患者在住院5个月期间内采用抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗,病情未见好转。在最后几天内,血NPN150mmol/L(210mg/dl),血压22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出现左侧胸痛,可听到心包磨擦音。经常呕吐,呼出气有尿味,精神极差,终于在住院后的第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停,抢救无效死亡。

试分析:

(1)病史中3年和1年前的两次发病与本次患病有无关系?从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。

(2)就肾功能而言,本次入院时,应作何诊断?有何根据?住院后病情又如何发展?

(3)整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化?这些变化是如何引起的?


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